Załącznik nr 3
do umowy nr ....................
z dnia ...............................

............................................................
(pieczęć organizacji pozarządowej/podmiotu)	

............................................................
(nazwa realizowanego zadania)	

............................................................
(nr rachunku bankowego)	
............................................................
                             (dotacja przyznana z budżetu gminy Janów)
	
               Klasyfikacja budżetowa: dział ........, rozdział ............, paragraf .................... *

KOSZTORYS
l.p.	Rodzaj kosztów 16)
	Ilość jednostek
	Koszt 
jednostkowy (w zł)	Rodzaj miary
	Koszt
całkowity
(w zł)
	z tego
do pokrycia
z wnioskowanej
dotacji (w zł)
	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów
zadania publicznego (w zł)	Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy
(w zł)
	
I	Koszty
merytoryczne 
po stronie … (nazwa
Oferenta) 19):
1).….......................
2) ...................……								
II	Koszty obsługi 20) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie… (nazwa Oferenta) 19):
1) .…......................
2) .…......................								
III	Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji
po stronie … (nazwa
Oferenta) 19):
1).........................
2).........................								
IV	Ogółem:

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

1	
Wnioskowana kwota dotacji	…..…… zł	……..%	
2	
Środki finansowe własne 17)	…..…… zł	……..%	
3	
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1—3.3)11)	…..…… zł	……..%	
3.1	
Wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 17)	…..…… zł	……..%	
3.2	
Środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)17)	…..…… zł	……..%	
3.3	
Pozostałe 17)	…..…… zł	……..%	
4	
Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)	…..…… zł	……..%	
5	
Ogółem (środki wymienione w pkt 1—4)	…..…… zł	100 %	

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych 21)

Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych	Kwota środków
(w zł)
	Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków
został(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze
rozpatrzony (-a)	Termin rozpatrzenia -
w przypadku wniosków
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu złożenia
niniejszej oferty	
		TAK/NIE 1)		

         Sporządzono dnia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

        ....................................................................
         imię i nazwisko sporządzającego, nr telefonu

Oświadczam, że przy wydatkowaniu środków budżetowych gminy Janów stosowane będą zasady ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo o zamówieniach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907).

                   .......................................                                                           .................................................
Główny Księgowy/Skarbnik
(pieczęć, podpis )	                            Osoba upoważniona lub osoby upoważnione            
                         do składania  oświadczeń woli w imieniu oferenta
( pieczęć, podpis )	

* wypełniają pracownicy Urzędu Gminy w Janowie